Europa UOMO CZ pod záštitou:

Primátora statutárního
města Brna
Ing. Petra Vokřála



Hejtmana Jihomoravského kraje
JUDr. Bohumila Šimka



Naši partneři:






















Onemocnění a nádory prostaty

Dalibor Pacík, Urologická klinika FN Brno, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Česká populace stárne, ale to neznamená, že se automaticky musí zvyšovat počty nemocných a současně snižovat kvalita života. Musíme sami přistupovat zodpovědně ke svému zdraví. Je třeba, aby muži včas začali řešit problémy spojené s prostatou a tím předcházeli zbytečným komplikacím, které zatěžují a ohrožují jejich organismus a ekonomiku zdravotního systému. Nemoc je obtěžující pro celou rodinu a tak hlavně manželky a partnerky mohou být pojítkem mezi nemocným a lékařem - mohou už v počátcích muže k lékaři nasměrovat.
Existují tři základní onemocnění prostatické žlázy. Zánět prostaty, nezhoubné zbytnění a zhoubný nádor. Závažnost onemocnění se zvyšuje v pořadí, jak jsem je jmenoval. Je pozoruhodné, že jednu prostatu mohou během života postihnout všechna tři onemocnění, a to následně i současně.

Zánět může vzniknout akutně nebo se vyvíjet od počátku plíživě, příčinou může být i nedostatečná počáteční léčba. Akutní zánět prostaty se musí léčit agresivně, hned a dostatečně dlouho. Zánět může přejít do chronického stadia, kdy příčinou je buď nedostatečná léčba v počáteční fázi, nebo předčasně ukončená léčba akutního zánětu. Na mnohé jsou obvyklá antibiotika neúčinná, navíc do prostaty obtížně pronikají, a o to je léčba komplikovanější. U chronického zánětu prostaty není dokázáno, že by byla životu nebezpečná, ale značně život znepříjemňuje. V poslední době se hledají určité souvislosti mezi chronickým zánětem a karcinomem prostaty, ale zatím není vysloven jednoznačný závěr.

Prevence nezhoubného zbytnění prostaty (BPH) bohužel zatím neexistuje. Existují jen taková, po které asi těžko někdo bude toužit a to kastrace a nedožití vyššího věku. Prostě BPH postihne každého muže, který se dožije určitého věku a má normální produkci mužských pohlavních hormonů ve varlatech, ale ne u každého se projeví potížemi. Zhruba 50 % mužů má problémy a z těchto pacientů jen určitá část (25-50%) potřebuje invazivní zásah lékaře. Větší část tedy operaci nepotřebuje, ale nemoc postiženého obtěžuje a musím dodat, že nejenom muže, ale z různých důvodů i partnerku. BPH ve velkém procentu muže neohrožuje na zdraví a na životě, ale kvalitu tohoto života značně narušuje. Je jen malá skupina mužů, u kterých se toto nezhoubné zbytnění komplikuje vznikem dalších přídatných onemocnění a komplikací. Tyto komplikace pak jsou absolutní indikací k operačnímu řešení a vznikají zanedbáním nemoci, proto je nutné včas navštívit lékaře a tím se vyhnout zbytečné operaci. Prvními příznaky BPH jsou často problémy s močením. Každý muž ale tyto problémy vnímá jinak. Stejný problém s močením, který může některé muže téměř invalidizovat a vylučovat z běžného života a aktivit, druzí za problém nepovažují. Proto existuje dotazník IPSS (International Prostatic Symptom Score), kterým objektivně zjišťujeme intenzitu a závažnost potíží s močením.

Schematicky se obtíže dělí na tzv. jímací a vyprazdňovací, související se schopností jímat a vyprazdňovat močový měchýř. Iritační-jímací příznaky, představují časté močení, naléhavé nucení až urgentní inkontinenci a noční močení, které je ze všech symptomů vnímáno nejhůř, protože muž, který se opakovaně budí za dobu kratší než 2 hodiny nepřerušovaného spánku je trvale vyčerpaný. Ve dne je pak ve svých aktivitách limitován např. při delším cestování v dopravních prostředcích, rozmístěním veřejných toalet atd. Může nastat i extrém, kdy muž je nucen močit opakovaně až každých několik minut.

Při vyprazdňovacích potížích muž močí delší dobu a slabším proudem, ale to je pro něho obvykle méně obtěžující, než potíže jímací. Extrém se v tomto případě nazývá retence moči, kdy se močení prakticky zastaví. Tento stav pak vyžaduje akutní zásah, který umožní dočasně odtok moči invazivně uvolnit, obvykle pomocí zavedené cévky (katetru) a následnou operaci, čehož se pochopitelně každý muž obává. Pro pacienta je to ovšem vysvobození z velkých potíží.

Na rozdíl od žen, které jsou svojí povahou založeny preventivně, muži prevenci zanedbávají a místo ní často až hasí požáry a jsou tak ke svému zdraví daleko méně zodpovědní než ženy, které chodí pravidelně třeba na gynekologické prohlídky. Nevím, zda je to výchovou nebo pohlavím nebo kombinací obojího. Je to ale fakt. Prostě jsme odlišná pohlaví a neznamená to, že muži nebo ženy jsou lepší či horší. Jsou jiní. Od informování o problémech s prostatou si slibuji, že právě ženy dají impuls svým partnerům a přimějí je jednat včas. Upřímně řečeno, každá inteligentní a schopná žena dokáže muže dostat tam, kam chce ona. Někdy je to v delším časovém horizontu, ale nakonec většina mužů jejím přáním podlehne.

Hlavním motorem, proč jít k lékaři s problémy souvisejícími s prostatou a močovým měchýřem je to, že i malé problémy, které ale muže obtěžují, mohou být odstraněny nebo alespoň uspokojivě zmírněny méně invazivním způsobem a včas. V neposlední řadě můžeme zjistit rakovinu prostaty (o které bude řeč později) včas, tehdy kdy ji ještě můžeme vyléčit. BPH je pomalu progredující onemocnění, které se s časem zhoršuje. Nedokážeme přesně říci jak rychle, ale máme k dispozici vyšetření, která umožňují pacienta držet pod kontrolou a v případě potřeby nasadit účinné racionální léky. Můžeme výrazně zlepšit tzv. LUTS („Lower Urinary Tract Symptoms“ - symptomy dolních močových cest) a zlepšit kvalitu života muže s BPH i bez operace.
Před tím, než přistoupíme k léčbě medikamentózní, je moudré pokusit se změnit životní styl, některé dietické návyky a faktory, které samy o sobě mohou stav zlepšit, ale již tehdy vyžadují kvalifikovanou konzultaci s lékařem.
Preparátů pro léčbu příznaků spojených s BPH dnes existuje celá řada ve dvou hlavních skupinách léků. První uvolňují svaly prostaty a výtokové části močového měchýře a nazýváme je alfablokátory. Druhá skupina léků jsou inhibitory 5-alfareduktázy zasahující do metabolismu mužského pohlavního hormonu testosteronu. Nemají nežádoucí kastrační účinky, působí až uvnitř prostatické buňky. Novinkou je, že jako jediné prokazatelně působí preventivně, zabraňují progresi nemoci. Dokáží zmenšit velikost prostaty až o 30%, zlepší průtok moči, snižují riziko retence moči až o 50% a snižují riziko nutnosti operace. Nežádoucí účinky těchto moderních léků jsou velmi nízké, farmaka je však nutné užívat dlouhodobě. Máme dobré zkušenosti i s kombinací obou skupin léků v racionálních konkrétních případech. K těmto dvěma skupinám se dnes ve správně indikovaných případech mohou přidávat léky tlumící nežádoucí stahy močového měchýře (anticholinergika) a úspěšná léčba se tak může rozšiřovat na různé kombinace všech těchto skupin léků. Velmi rozšířené jsou tzv. fytopreparáty (extrakty z rostlin) volně dostupné v lékárnách. Zatím ale nebyly provedeny dostatečné racionální a dlouhodobé studie jejich účinků, které by jejich použití ospravedlňovaly na úrovni medicíny založené na důkazech. Totéž platí o stopových prvcích: zinek, selen. Není k dispozici jednoznačný závěr, a proto je není možno s klidným svědomím doporučit. To, že nepůsobí nežádoucí účinky není zcela jasné, protože se nejedná o léky (ale o potravinové doplňky) a výskyt těchto nežádoucích účinků u nich nebyl zkoumán. Nezanedbatelný při této léčbě je také placebo efekt (psychický efekt i při užívání neúčinné látky), který může výrazně zlepšit psychickou pohodu a zmenší přeceňování potíží.

Pokud konzervativní léčba nepomáhá, přichází ke slovu operace. Klasickou metodou je otevřená operace, kdy z řezu v podbřišku vyoperujeme část zvětšené prostaty. Ta se používá u operace velkého objemu BPH, nad 100 gramů hmotnosti, u většiny pacientů se v současnosti dává přednost méně invazivní endoskopické metodě, kdy přes močovou trubici zavedeme speciální instrument - resektoskop a vysokofrekvenčním elektrickým proudem po částech odstraňujeme zbytnělou prostatickou tkáň. K endoskopické operaci se v poslední době používá také holmium laser nebo tzv. „zelený“ KTP laser, kdy se u menších velikostí BPH tkáň vypaří u větších ji velmi šetrně "vyloupneme" jako při otevřené operaci s tím rozdílem, že místo prstu je použito tenké laserové vlákno a celý výkon se rovněž provádí endoskopicky (bez otevřené operace).

Dnes je prokázaná souvislost mezi symptomy dolních cest močových a sexuální dysfunkcí včetně erekce a ejakulace. Při zhoršení LUTS symptomů se zhoršuje sexuální funkce, ale naopak, při zlepšení obtíží s močením se mohou zlepšit i sexuální funkce. Takže po medikaci nebo operaci se obtíže mohou zmírnit nebo ustoupit. Na druhé straně operace i medikace může některé bohužel problémy vyvolat.

Karcinom prostaty (KP) je třetí nejčastější příčinou úmrtí muže na zhoubný nádor v ČR. Počet nových onemocnění vykazuje v ČR zatím bohužel trvale rostoucí trend. Dnes narozený chlapec má asi 17% pravděpodobnost, že se u něj během života vyvine KP, a asi 3% pravděpodobnost, že na toto onemocnění zemře. Díky zlepšené diagnostice a terapii však očekáváme, že se tyto neradostné údaje mohou zlepšit. Stárnutí populace naopak způsobí, že se těmito problémy budeme setkávat stále častěji.

Bohužel zatím neexistuje žádná spolehlivá metoda primární prevence tohoto onemocnění. Pomáhá pouze tzv. sekundární prevence, tzn. chodit k lékaři na preventivní prohlídky a diagnostikovat nádor ve stadiu, kdy ho můžeme vyléčit (tedy když je ohraničený na prostatickou žlázu) a vyléčit ho u muže, který vyléčení potřebuje (kde lze předpokládat, že ho jeho konkrétní nádor ohrozí na zdraví či na životě). A tady znovu musím apelovat na roli ženy, která by mohla a měla u svého muže prosadit návštěvu lékaře z těchto preventivních důvodů.
Jak již jsem uvedl, každý muž nad 50 let má nezhoubné zbytnění prostaty (BPH). Zároveň se může přidat karcinom prostaty, ale tento ve stadiu ohraničeném na prostatu, kdy je ještě vyléčitelný, žádné příznaky zpravidla nevyvolává. Případné příznaky jako projevy nemoci, patří většinou k BPH. Pokud je příčinou příznaků KP, je nádor již obvykle v pokročilém stadiu a na vyléčení bývá pozdě. To znamená, že pokud má muž asymptomatický KP, tedy v počátečném stadiu bez projevů příznaků, má vysokou šanci na vyléčení. Když nevyléčíme rakovinu prostaty dříve, než opustí prostatickou žlázu, tak už ji bohužel nevyléčíme nikdy. Jinými slovy čekat na příznaky se rozhodně nedoporučuje a muž by měl chodit na preventivní prohlídky ne proto, že má potíže, ale protože ví, že reálná hrozba KP existuje. Základem úspěchu a jediná šance je včasnost léčby.

Existují 3 hlavní rizikové faktory vzniku KP.
Narůstající věk, Rasa (afroamerické etnikum) a rodinná anamnéza.

Vedle těchto faktorů se vyskytuje řada faktorů potenciálně rizikových, které KP ovlivňují. Důležitou roli hraje dieta a životní styl.

O vlivu a významu diety na vznik KP se rovněž vedou diskuze již dlouhou dobu. Řada studií (z nichž mnohé byly velmi slibné), které byly vedeny s cílem prokázat vliv některých látek, vitamínů, stopových prvků na prevenci vzniku KP skončila, aniž by tento účinek potvrdila. Obecně se doporučuje omezit "červené maso", mléčné produkty, hydrogenované a konzervované potraviny a jíst více zeleniny, ovoce, vlákniny, rýži, těstoviny, luštěniny. Jsou to však obecně akceptované zásady tzv. zdravé výživy. Bylo prokázáno, že některé látky přijímané v potravě mohou dokonce napomoci restaurovat narušený enzym GST, který je důležitý při likvidaci volných radikálů. Vliv sóji, selenu, vit.E, vit.A, karotenoidů, lykopenu, zeleného čaje a jiných látek byl nedávno předmětem již zmíněných studií a výzkumů, které ovšem nepotvrdily jejich ochranný efekt na vznik KP. Jednou vzniklý nádor ovšem již představuje změnu, kterou žádnou dietou vrátit zpátky nelze.

Co lze tedy dnes mužům racionálně doporučit? První preventivní prohlídku - vyšetření prostatického specifického antigenu PSA (viz dále) a pohmatové vyšetření prostaty ve věku 40 let to i u muže bez subjektivních potíží. Pokud je v tomto věku hodnota PSA velmi nízká (nižší než 0,6 ng/ml), doporučuje se vyšetření opakovat v 45 letech a pokud přetrvává nízká hodnota PSA, další vyšetření provést v 50 letech a dále potom už každoročně. U mužů s výskytem KP v rodině a u afroameričanů se doporučuje začít se sledováním již ve 40 letech. Další postup se řídí dle dynamiky vývoje PSA. Kdy tedy testování a pátrání po KP ohraničeném na prostatickou žlázu můžeme poměrně bezpečně ukončit? Vědecké studie prokázaly, že jestliže muž ve věku 75 let má hodnotu PSA nižší než 3,0 ng/ml, je téměř vyloučeno, že by ho případný přítomný KP na zbytku života ohrozil.

Dnes se hovoří o aktivním vyhledávání karcinomu prostaty u poučeného pacienta. Několik desetiletí trvaly diskuze mezi advokáty i kritiky tohoto postupu. Oponenti tvrdili, že doposud nikdo neprokázal, že časná diagnostika a radikální léčba vede ke snížení úmrtnosti a tedy že zachraňuje mužské životy. Dnes však tyto důkazy na požadované úrovni medicíny založené na důkazech již máme. Skandinávská studie, která sledovala muže s KP ohraničeným na prostatickou žlázu je rozdělila do dvou skupin – jednu pouze sledovala a druhou léčila radikální operací. Ukázalo se, že operovaná skupina měla významně nižší progresi do nevyléčitelného stadia a významně nižší úmrtnost na karcinom prostaty u mužů v době diagnózy mladších 65 let. Další obrovská a dlouhodobá evropská studie týkající se screeningu KP prokázala, že screening snižuje mortalitu na KP až o 27%. To po čem se dlouhá léta volalo, bylo konečně prokázáno. Na druhé straně je třeba říci, že provádění plošného screeningu vede vedle toho k diagnóze poměrně značného množství tzv. klinicky nevýznamných karcinomů, to je karcinomů, se kterými a nikoliv, kvůli nimž by muž zemřel a které by tedy aktivní léčbu nevyžadovaly. Proto dnes hovoříme o tzv. aktivním sledování, kdy pacienty s tímto malým nádorem (který ale musí splňovat přesná kritéria) pouze sledujeme a aktivně zasahujeme až při známkách progrese. Tady je třeba ale zdůraznit, že i tento postup má svoji nevyhnutelnou chybu (nezachytíme progresi včas) a rozhodně není doporučován mužům mladším 65 let v době první diagnózy KP.

Jaká vyšetření se tedy doporučuje provádět v rámci sekundární prevence? Jedná se o dvě následující vyšetření, která úspěšně vedou k odhalení podezření z přítomnosti KP v době, kdy je nádor ohraničený na prostatickou žlázu a nevyvolává žádné symptomy a přitom je stále ještě vyléčitelný:
Test PSA (prostatický specifický antigen) – přinesl revoluční možnost monitorovat progresi nádoru, jeho agresivitu, úspěšnost léčby, recidivu po léčbě, ale především tento test přispěl k časné detekci KP. Hladina PSA se může zvýšit z různých důvodů (test je prostata specifický nikoliv karcinom prostaty specifický), ale ukazuje i na přítomnost KP a díky tomu můžeme nádor odhalit včas. Test PSA měl dlouhá léta vášnivé odpůrce i příznivce. Kritici tvrdili, že budou zbytečně prováděná drahá diagnostická opatření, která povedou ke zbytečným operacím atd., ale nedávno byla dokončená již zmíněná seriozní randomizovaná dlouhodobá studie na stovkách mužů s KP, kde polovina mužů podstoupila radikální léčbu a polovina byla pouze sledovaná. Tato studie přinesla vědecký důkaz, že u dlouhodobě žijících mužů s rakovinou prostaty tato progreduje a muže významně ohrožuje na zdraví i na životě. Argument, že je lépe organismus léčbou nezatěžovat z důvodu pomalého růstu KP se nepotvrdil. Osud léčených a sledovaných pacientů byl dramaticky odlišný. Dnes víme, že daleko důležitější nežli jedna absolutní hodnota PSA je sledování jejího vývoje, což jen umocňuje význam preventivních vyšetření. Digitální rektální vyšetření prostaty je pohmatové vyšetření. Normální prostata má elastickou konzistenci, každá jiná konzistence je podezřelá. U 25% pacientů s progredujícím KP nádor roste bez nárůstu PSA, proto je zároveň nutné současně provádět i toto vyšetření.

V případě podezření přítomnosti KP je jediný způsob potvrzení a to provedení biopsie prostaty s následným histopatologickým vyšetřením odebrané tkáně. Jedná se o ambulantní zákrok většinou bez následných komplikací. Pacient ho vnímá jako nepříjemný, ale ne bolestivý.

V případě, že je diagnóza KP pozitivní, je důležité s největší přesností zjistit stadium nádoru, jeho velikost, zda překročil kapsulu nebo už postihl lymfatické uzliny či dokonce vzdálenější místa v organismu. Vyšetřovacích metod je mnoho a je třeba vybrat pro každého pacienta tu nejefektivnější. Významnou roli při stanovování pokročilosti nádoru hrají tzv. nomogramy - „tabulky“ vytvořené na základě analýz tisíců léčených pacientů, které umožňují vytvořit kvalifikovaný odhad pokročilosti toho kterého nádoru u konkrétního pacienta a doporučit tak optimální způsob léčby. V případě KP ohraničeném na prostatickou žlázu máme 3 možnosti.

Aktivní sledování zmíněné již výše. Pacienta s nádorem, u kterého s vysokou pravděpodobností předpokládáme, že ho neohrozí na životě pečlivě sledujeme, abychom zasáhli teprve tehdy, když by došlo k progresi nádoru. Jak definice, tak sledování mají svoje vysoce přísná kritéria. Radikální operační řešení, které je reprezentováno operací radikální prostatektomií a které poskytuje nejlepší šanci na kompletní eliminaci nádoru, který je ještě vyléčitelný. Jedná se o náročnou operaci, kdy se odstraní kompletně celá prostata společně se semennými váčky. Operace není jednoduchá a je vhodná pro muže s nádorem ohraničeným na prostatickou žlázu se současně očekávanou dobou zbytku života alespoň 10 – 15 let. Nehodí se pro muže, jejichž nádor se už široce rozšířil mimo prostatickou žlázu a pro starší a příliš nemocné pacienty.

V posledních letech se rozšířily tzv. laparoskopické a roboticky asistované operace. Jejich propagátoři neoprávněně tvrdí, že se jedná o operace, které poskytují lepší výsledky, nežli operace konvenční. Za těmito tvrzeními se však skrývají více marketingové aktivity a nikoliv medicína založena na důkazech. Lze říci, že výsledky operace záleží především na zkušenostech operatéra a nikoliv na formě přístupu.

Radioterapie (ozáření) je lepší alternativou pro starší muže v horším zdravotním stavu, pro které by operace představovala nepřiměřené riziko. Cílem je zlikvidovat nádor úplně a to moderní metody ozařování dnes umožňují. Obě metody mají téměř srovnatelné výsledky v porovnání dlouhodobého přežívání bez recidivy. Jejich detailní srovnání s metodami operačními však možné není, protože obě tyto metody používají jiné definice pro vyléčení i selhání léčby. Ozáření se velmi často kombinuje s dočasnou hormonální léčbou před ozářením i po něm, protože studie jasně prokázaly efektivitu této kombinované léčby.

Po správně indikované operaci, není většinou třeba žádná další léčba. Ovšem při operaci se u 20-30% pacientů může zjistit, že je realita horší. Potom přichází v úvahu podle rizikových faktorů a pokročilosti další léčba. Ozáření, hormonální léčba či různé kombinace. Je to velmi individuální.

Nejobávanější pooperační komplikací je močová inkontinence a její výskyt závisí hodně na zkušenosti s prováděním této operace. Ve velkých centrech do roku po operaci je 93-95% pacientů plně kontinentních. Pouze 2% mužů mají trvalou inkontinenci, avšak i tato porucha je léčitelná implantací umělého svěrače. Porucha sexuálních funkcí, zejména ve smyslu poruchy erekce (k ejakulaci po odstranění prostaty nedochází), záleží na zachování nervově cévních svazků, které jsou uloženy těsně podél prostaty. Ještě nikomu se po této operaci erekce nezlepšila. Po operaci dochází ke ztrátě erekce u různého počtu mužů v závislosti na operační technice, pokročilosti nádoru a stavu erekce před operací. Obecně platí čím lepší erekce před operací, čím méně pokročilý nádor a čím mladší pacient, tím větší šance na zachování erekce po operaci. Primární je ovšem vždy onkologické hledisko a snaha o kompletní odstranění prostaty s nádorem. Jistě není cílem zachovat erekci, ale nevyléčit nádor. V optimálním případě můžeme mluvit o možnosti zachovat erekci až u 86 - 92 % pacientů. Je zde i možnost později řešit tento přetrvávající problém uměle navozenou erekcí pomocí injekcí do penisu nebo voperováním implantátu - protézy. Po operaci se doporučuje začít s rehabilitací erekce co nejdříve.

Každý muž, který dnes umírá krutou a bolestivou smrtí způsobenou metastázami na rakovinu prostaty v nevyléčitelném stadiu, měl jednou (před 10 - 15 – 20 lety) lokalizovaný nádor ohraničený na prostatickou žlázu (a tedy vyléčitelný), ale měl tu smůlu, že v tomto stadiu na diagnózu a návštěvu lékaře nikdo nepomyslel. Takže jestli chceme zabránit těmto úmrtím, musíme se naučit na preventivní prohlídky chodit. V ČR každý rok o 1-2% narůstá úmrtnost na KP, zatímco v některých zemích EU a USA mortalita od poloviny 90 let klesá. Způsobuje to zodpovědný přístup mužů, správná a akceptovaná zdravotní osvěta a účinná léčba včas diagnostikovaného onemocnění.
Nezapomínejme, že je možno muže léčit, vyléčit a přitom mu zachovat uspokojivou kvalitu života.

The European Prostate Cancer Coalition


© 2017 Forinel Trading SE